(Da consegnare al referente amministrativo del dipartimento sede del dottorato che inoltrerà la conferma unitamente al modulo dell’autorizzazione)

AUTORIZZAZIONE SOGGIORNO ESTERO 

								Al Settore Dottorato di Ricerca										Via Gino Capponi, n. 9											50121 Firenze	 

Il/la sottoscritto/a (Cognome)______________________________(Nome)____________________________
Matricola DT________________
(luogo di nascita)_________________________(Prov._____) (data di nascita)____/____/______ iscritto al Dottorato di ricerca in_____________________________________________________________________                    Curriculum in (eventuale)__________________________________________________ciclo____________

chiede

l’autorizzazione a recarsi all’estero (per periodi continuativi superiori a sei mesi l’autorizzazione è rilasciata con delibera del Collegio dei Docenti da allegare alla presente) 

Stato_________________________________ Città______________________________________________
Università o Ente di ricerca_________________________________________________________________
dal____/____/________ al____/____/________
per motivi di ricerca legati al progetto di Dottorato.

_________________________ 
(firma)
Si autorizza il soggiorno per il periodo indicato
 
Il Direttore del Dipartimento							Il Coordinatore del corso
 
Prof. ________________________ 					Prof. _________________________